Η Mεταρρύθμιση των 12 σημείων της διαΝΕΟσις, για τη διακυβέρνηση του «Νέου ΕΣY»

Μια μεταρρύθμιση 12 σημείων προτείνει η διαΝΕΟσις στο νέο κείμενο πολιτικής της, το οποίο αφορά τη διακυβέρνηση του ΕΣΥ. Με ζητούμενο ένα πιο αποτελεσματικό σύστημα υγείας που θα καλύπτει καλύτερα τις ανάγκες των πολιτών και ταυτόχρονα, θα αποφεύγει τη σπατάλη υλικών και ανθρώπινων πόρων, οι συγγραφείς του κειμένου κάνουν λόγο για «ριζική μεταρρύθμιση», η οποία βασίζεται σε 5 άξονες που είχε αναδείξει παλαιότερη έρευνα της διαΝΕΟσις για ένα «Νέο ΕΣΥ». Οι άξονες αυτοί αφορούν στην οργάνωση και διοίκηση του, τη χρηματοδότηση του, την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, τις νοσοκομειακές μονάδες και το ανθρώπινο δυναμικό.

Το κείμενο πολιτικής που δημοσιεύεται τώρα έρχεται ως φυσική συνέχεια αυτής της δραστηριότητας, και συγκεκριμένα επιχειρεί να εξειδικεύσει ακόμα περισσότερο έναν από τους πέντε πυλώνες εκείνης της έρευνας: αυτόν που αφορά στην οργάνωση και τη διοίκηση του ΕΣΥ με μια πολύ συγκεκριμένη πρόταση σύγχρονης μεταρρύθμισης για τη διακυβέρνηση του.

Το ΕΣΥ που έμεινε πίσω και τι μπορεί να αλλάξει

Η δομή με την οποία λειτουργούν τα νοσοκομεία, «παρότι άλλαξε πολλές φορές με τα χρόνια, επισημαίνεται στην έκθεση, βασίζεται ακόμα σε μεγάλο βαθμό στη δομή του ΕΣΥ τη δεκαετία του 1980, όταν αυτό ιδρύθηκε». Όμως, έκτοτε οι ανάγκες για υπηρεσίες στη χώρα έχουν αλλάξει, ενώ έχουν επίσης αναδειχθεί καλύτερα μοντέλα διοίκησης συστημάτων υγείας.

Η ανεπάρκεια αυτής της οργανωτικής δομής του ΕΣΥ φαίνεται και εκ του αποτελέσματος, επισημαίνουν οι συγγραφείς και προσθέτουν : «Το προσωπικό, οι κλίνες, οι κλινικές και τα εργαστήρια είναι άνισα κατανεμημένα με αποτέλεσμα η κατανομή τους στη χώρα να μην ακολουθεί τη δημογραφία και τις ανάγκες υγείας του τοπικού πληθυσμού. Συχνά λείπει από τα νοσοκομεία απαραίτητος τεχνολογικός εξοπλισμός, είτε για τη διάγνωση/επέμβαση είτε για την καταγραφή και την καταχώριση δεδομένων -εκεί δε που υπάρχει πολλές φορές υπο-χρησιμοποιείται. Τα τμήματα επειγόντων περιστατικών και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων πολύ συχνά εξυπηρετούν περιστατικά, τα οποία θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, εκτός νοσοκομείων -και, επομένως, να απελευθερώσουν πόρους και χρόνο για τα περιστατικά εκείνα που δεν θα μπορούσαν. Σε πολλά, επαρχιακά κυρίως, νοσοκομεία λείπουν σημαντικές ειδικότητες γιατρών. Τέλος, δεν υπάρχει συστηματική και ενιαία καταγραφή των αναγκών κάθε ΥΠε, με αποτέλεσμα να μην είναι σαφείς οι ανάγκες καθεμίας σε πόρους και, επομένως, να γίνεται όλο και πιο δύσκολος ο αποτελεσματικός σχεδιασμός».

Το πρόβλημα είναι πολύ πιο βαθύ από την αλλαγή της διαδικασίας επιλογής των διοικήσεων των νοσοκομείων, επισημαίνουν οι υπογράφοντες το κείμενο. Πρόκειται για ομάδα τεσσάρων καθηγητών ελληνικών πανεπιστημίων με συντονιστή τον ομότιμο καθηγητή Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής στο ΕΚΠΑ και διευθυντή του Ινστιτούτου Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής (ΙΚΠΙ), Γιάννη Τούντα και μέλη τούς καθηγητές Βασίλη Κέφη του Πάντειου Πανεπιστημίου, Νίκο Πολύζο του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου και Κυριάκο Σουλιώτη του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου.

Το μοντέλο «Hub-and-Spoke» (Κόμβου και Ακτίνας) για την οργάνωση της νοσοκομειακής φροντίδας

Το ελληνικό σύστημα υγείας, σε αντίθεση με πολλά ευρωπαϊκά, όπως γράφει το κείμενο, «δεν διαθέτει ούτε κεντρική διοίκηση, ούτε διοικητικά στελέχη επιλεγμένα με αδιάβλητες διαδικασίες». Το ΕΣΥ διοικείται κεντρικά σε πολύ μεγάλο βαθμό από «αδύναμες υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας» και ασφαλώς από τα επιτελεία των υπουργών κάθε περιόδου. Η δομή του ΕΣΥ, όπως διαπιστώνει και το κείμενο πολιτικής, φαίνεται ότι περιορίζει σημαντικά και τη δυνατότητα επιτυχίας των νομοθετικών ή άλλων παρεμβάσεων του ίδιου του κράτους στο σύστημα υγείας.

Το κείμενο πολιτικής αφιερώνει αρκετό χώρο σχολιάζοντας τις πιο σύγχρονες τάσεις στη διοίκηση συστημάτων υγείας σημειώνοντας ότι «τις τελευταίες δεκαετίες η τάση είναι προς τις μικρότερες αλυσίδες διοίκησης, τη χρήση περισσότερων ομάδων από διάφορους τομείς, τις ομάδες εργασίας και τις οριζόντιες δομές, καθώς και προς μεγαλύτερα όρια εποπτείας, καθώς κερδίζει έδαφος η εκχώρηση αρμοδιοτήτων». Επομένως, οι συγγραφείς διαπιστώνουν επίσης ότι τα τρία επίπεδα ενός συστήματος υγείας (πρωτοβάθμιο, δευτεροβάθμιο και τριτοβάθμιο) θα πρέπει να συνδέονται μεταξύ τους.

Οι συγγραφείς στέκονται στην ανάλυση του μοντέλου «Hub-and-Spoke» (Κόμβου και Ακτίνας) για την οργάνωση της νοσοκομειακής φροντίδας, το οποίο αποτελεί και τη βάση της δικής τους πρότασης. Το μοντέλο αυτό προβλέπει τον προσδιορισμό ενός νοσοκομείου-κόμβου το οποίο παρέχει τις πιο εντατικές ιατρικές υπηρεσίες, έχει την υψηλότερη επένδυση πόρων και τη μεγαλύτερη συγκέντρωση της πιο προηγμένης ιατρικής τεχνολογίας. Σύμφωνα με το ίδιο μοντέλο, γύρω από το νοσοκομείο-κόμβο υπάρχουν δορυφορικά νοσοκομεία-ακτίνες που προσφέρουν πιο περιορισμένες υπηρεσίες που διανέμονται σε όλο το δίκτυο φροντίδας (σε πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο επίπεδο), ανάλογα με το μέγεθός τους και το εύρος των τμημάτων που διαθέτουν.

Τα 12 σημεία της πρότασης της διαΝΕΟσις για το «Νέο ΕΣΥ»

Η πρόταση της διαΝΕΟσις, κάνει λόγο για τη δημιουργία σχεδίου δημιουργίας ενός «Νέου ΕΣΥ» και οι συγγραφείς της, την κωδικοποιούν ενδεικτικά σε 12 σημεία:

1. Το ΕΣΥ επανιδρύεται ως ΝΠΔΔ, προκειμένου να λειτουργήσει ως ανεξάρτητος δημόσιος οργανισμός. Με αυτό τον τρόπο αποκτά διοικητική αυτονομία από την πολιτική ηγεσία του υπουργείου υγείας, όπου μεταπολιτευτικά η μέση θητεία ενός υπουργού είναι λιγότερο από δύο χρόνια.

2. Το ΕΣΥ διοικείται από ΔΣ με πρόεδρο/γενικό εκτελεστικό διευθυντή, που επιλέγεται από ειδική υπερκομματική επιτροπή κατόπιν ανοικτού διαγωνισμού, και μέλη τους διοικητές των ΥΠε (Υγειονομικών Περιφερειών), που και αυτοί επιλέγονται με ανάλογη διαδικασία.

3. Το υπουργείο Υγείας διατηρεί τον στρατηγικό και εποπτικό ρόλο του, ο οποίος μάλιστα αναβαθμίζεται. Χαράσσει τις στρατηγικές, επιλέγει τις πολιτικές και θέτει τις προτεραιότητες στην οργάνωση και λειτουργία του ΕΣΥ, χωρίς όμως να ασκεί τη διοίκηση-διαχείρισή του.

4. Δημιουργείται Κέντρο Στρατηγικού Σχεδιασμού και Αξιολόγησης ως ΝΠΙΔ, το οποίο εντάσσεται στη διοικητική δομή του ΕΣΥ μαζί με τον ΟΔΙΠΥ (Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας Υγείας) και το ΚΕΤΕΚΝΥ (Κέντρο Τεκμηρίωσης και Κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών), που ήδη λειτουργούν ως ΝΠΙΔ.

5. Οι ΥΠε (ΝΠΔΔ) αυξάνονται σε 13, αντίστοιχα με τις Διοικητικές Περιφέρειες της χώρας ή εναλλακτικά από 7 σε 8 με βάση λειτουργικά κριτήρια, για την καλύτερη πρόσβαση του τοπικού πληθυσμού στις μονάδες του ΕΣΥ. Οι νέες ΥΠε θα έχουν μεγαλύτερη συμμετοχή στον σχεδιασμό αλλά και στην παροχή των αναγκαίων υπηρεσιών υγείας. Ταυτόχρονα, ενισχύεται ο ρόλος τους με τη μεταφορά αρμοδιοτήτων διοίκησης από τις κεντρικές υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας.

6. Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ μετατρέπονται σε ΝΠΙΔ μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και λειτουργούν ως θυγατρικές εταιρείες των ΥΠε. Η προτεινόμενη μετατροπή, δεν αποτελεί ασφαλώς ιδιωτικοποίηση ή αλλαγή ιδιοκτησιακού καθεστώτος, είναι κάτι που συμβαίνει και ευρύτερα σε άλλους τομείς του δημοσίου και αφορά την ευελιξία στον τρόπο διοίκησης που προσφέρει η συγκεκριμένη νομική μορφή. Με αυτό τον τρόπο τα νοσοκομεία διατηρούν αφενός τον αποκλειστικά δημόσιο χαρακτήρα τους, αλλά αποκτούν έτσι μεγαλύτερη διαχειριστική ευχέρεια για την αύξηση της κλινικής αποτελεσματικότητας και της οικονομικής αποδοτικότητας και επιπλέον, προσαρμόζονται πιο εύκολα σε έκτακτες ανάγκες ή μεταβολές, πχ. τουριστική περίοδος. Η πρόταση τοποθετεί τη μετατροπή των νοσοκομείων σε ΝΠΙΔ χρονικά μετά τη συγκρότηση του ΕΣΥ σε ΝΠΔΔ, των προτεινόμενων ΥΠε και των νοσοκομειακών δικτύων.

7. Σε κάθε ΥΠε δημιουργούνται ένα ή περισσότερα δίκτυα νοσοκομείων -το κείμενο πολιτικής προτείνει αυτά να είναι συνολικά 20, τα οποία επίσης προσδιορίζει ακριβώς- με ένα περιφερειακό ή πανεπιστημιακό νοσοκομείο ως νοσοκομείο-κόμβο του δικτύου, και διασυνδεδεμένα με αυτό, ως ακτίνες του δικτύου, γενικά νομαρχιακά νοσοκομεία ή και συμπλέγματα νομαρχιακών νοσοκομείων στους νομούς όπου λειτουργούν περισσότερα του ενός. Στο νοσοκομείο-κόμβο παραπέμπονται τα περιστατικά που χρήζουν τριτοβάθμιας νοσοκομειακής περίθαλψης.

8. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας οργανώνεται με βάση δίκτυα ΠΦΥ (τουλάχιστον ένα ανά Δήμο ή ένα ανά διαμέρισμα στους μεγάλους Δήμους), τα οποία υπάγονται διοικητικά στον τομέα-διεύθυνση ΠΦΥ των ΥΠε. Κάθε ένα από αυτά τα δίκτυα διασυνδέεται λειτουργικά με το πλησιέστερο νοσοκομείο (βασικό ή/και γενικό), διατηρώντας όμως την οργανωτική και διοικητική του αυτοτέλεια.

9. Σε κάθε δίκτυο ΠΦΥ συμμετέχει ένα Κέντρο Υγείας -το οποίο προΐσταται του δικτύου- και οι υπόλοιπες πρωτοβάθμιες μονάδες του ΕΣΥ του γεωγραφικού/πληθυσμιακού τομέα ευθύνης του δικτύου (ΤοΜΥ, Περιφερειακά Ιατρεία, Τοπικά Ιατρεία, κ.ά.).

10. Σε κάθε δίκτυο ΠΦΥ διασυνδέονται λειτουργικά οι ιδιώτες προσωπικοί γιατροί, τα Δημοτικά Ιατρεία και ο συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικός τομέας. Προκειμένου να υπάρχει καθολική κάλυψη, αλλά και πιο αποδοτική χρηματοδότηση των υπηρεσιών, το κείμενο της διαΝΕΟσις προτείνει την επέκταση του θεσμού του προσωπικού γιατρού στον παιδιατρικό πληθυσμό με την ένταξη των παιδιάτρων και διεύρυνση του θεσμού σε άλλες συναφείς ειδικότητες, ιδιαίτερα για πολίτες με χρόνια νοσήματα.

11. Το δίκτυο ΠΦΥ διοικείται από τον διευθυντή ιατρό του Κέντρου Υγείας αναφοράς και από 5μελή διοικούσα επιτροπή, στην οποία συμμετέχουν εκπρόσωποι: της ΥΠε, της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, των εργαζομένων στις δομές του δικτύου και της Κοινωνίας των Πολιτών (π.χ. σύλλογοι ασθενών).

12. Κάθε δίκτυο ΠΦΥ αναπτύσσει ολοκληρωμένη δέσμη υπηρεσιών οικογενειακής ιατρικής, η οποία περιλαμβάνει δράσεις πρόληψης και προαγωγής της υγείας, περίθαλψης οξέων και χρόνιων νοσημάτων και καταστάσεων υγείας, αποκατάστασης και παρηγορητικής και υποστηρικτικής φροντίδας που προσφέρονται στο ιατρείο, στο σπίτι ή σε ειδικές δομές υγείας και φροντίδας στην κοινότητα.

Τέλος, το κείμενο πολιτικής αφιερώνει αρκετό χώρο στον τρόπο με τον οποίο μπορεί να γίνει η μετάβαση από το σημερινό σύστημα σε αυτό που προτείνεται με βάση ένα κοστολογημένο επιχειρησιακό σχέδιο. «Με αυτόν τον τρόπο αυτό το κείμενο πολιτικής αποτελεί μια ολοκληρωμένη και συνεκτική πρόταση για την καλύτερη οργάνωση και διοίκηση του ΕΣΥ. Η εφαρμογή μιας τέτοιας μεταρρύθμισης μπορεί να συμβάλλει τελικά τόσο στη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας που παρέχονται στους πολίτες όσο και στην οικονομική αποδοτικότητα του ίδιου του ΕΣΥ», επισημαίνεται στη σύνοψη του κειμένου -πρότασης.

Μιχάλης Κεφαλογιάννης

ΑΠΕ-ΜΠΕ